1.股骨颈骨折
（1）解剖（2）分类（3）临床表现（4）诊断（5）治疗
2.股骨转子间骨折
（1）分型（2）临床表现（3）诊断（4）治疗
3.股骨干骨折
（1）临床表现（2）诊断（3）治疗
4.胫骨平台骨折
（1）临床表现（2）治疗
5.胫腓骨骨折
（1）解剖概要（2）并发症（3）治疗
6.踝部骨折
（1）解剖概要（2）临床表现与诊断（3）治疗
7.踝部扭伤
第一节 股骨颈骨折
一、解剖
1.颈干角——股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成，平均°（儿童＞成年）。 2.前倾角——股骨颈有向前的12°～15°成角。在复位及人工关节置换时应注意此角的存在。
2.按X线表现分类 （1）内收骨折：Pauwels角（远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角）＞50°。由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。 Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。 （2）外展骨折：Pauwels角＜30°。 由于骨折面接触多，剪力小，不容易再移位，属于稳定性骨折。
“不怕外展怕内收”。 内收——大于50°——不稳定； 外展——小于30°——稳定。
3.按移位程度分（Garden分型） Ⅰ型——不完全骨折：仅出现裂纹。 Ⅱ型——完全骨折，但无移位。 Ⅲ型——完全骨折，部分移位，且股骨头与股骨颈有接触。 Ⅳ型——完全移位。
三、临床表现 1.中老年人，摔倒受伤史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，多数不能站立和行走。 少数伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部逐渐疼痛加重，甚至不能行走，说明受伤时为稳定性骨折，后发展为不稳定性骨折。
2.患肢外旋畸形，45～60°之间。 3.患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。
4.患肢缩短 （1）Bryant三角：在平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角。 ◆股骨颈骨折时——Bryant三角底边较健侧缩短。 （2）Nelaton线： 侧卧并屈髋，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nelaton线。 ◆正常：大转子在此线上； ◆股骨颈骨折时——股骨大转子上移在Nelaton线之上。
四、治疗 1.手术——为主： （1）闭合复位内固定术——首选手术方法。 （2）切开复位内固定术 ——适用于手法复位失败或固定不可靠，或青壮年陈旧骨折不愈合者。 （3）人工关节置换术——适于全身状况尚好，GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年患者。 2.非手术治疗 年龄过大，全身状况差或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍，不能耐受手术者 ——以挽救生命、治疗并发症为主。 ——骨折可不进行特殊治疗。
第二节 股骨转子间骨折
大转子？小转子？转子间？
一、分型——Tronzo和Evans的分类方法，繁，但不太难。 股骨距——股骨小转子后内侧皮质增厚延续至股骨颈下方 Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位； Ⅱ型：发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整； Ⅲ型：合并小转子骨折，累及股骨矩，常伴转子间后部骨折； Ⅳ型：伴大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折； V型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。
转子间骨折分型 ——应试简化版 Ⅰ型：单纯，骨折线由外上斜向下内，无移位； Ⅱ型：移位； Ⅲ型：累及股骨矩； Ⅳ型：粉碎/爆裂； V型：反，内上斜向下外。
二、临床表现 转子区疼痛，肿胀瘀斑，下肢不能活动。 检查：转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。下肢短缩。 X线——确诊。
三、诊断与鉴别诊断——重要！
股骨颈骨折
转子间骨折
外旋
45°～60°
明显，可达90°
Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。
四、治疗 1.手术——切开复位内固定。 目的——尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症。 2.非手术——需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，近几年更多主张早期手术。 ①手术禁忌证者——胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，6～8周后逐渐扶拐下地活动。 ②不稳定性骨折——骨牵引下手法复位，矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。
第三节 股骨干骨折
一、临床表现 下1/3段骨折——远折端向后移位，可能损伤腘动脉、静脉和胫神经、腓总神经，应仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。 若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折 ——休克可能性很大。
二、治疗 1.非手术方法——比较稳定者。 （1）儿童： 手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。 3岁以下——垂直悬吊皮肤牵引。 （2）成人： 股骨干髁上或胫骨结节持续骨牵引。
2.手术疗法——切开复位，内固定。 成人及3岁以上儿童——多采用手术治疗。 （1）指征： ①非手术治疗失败； ②同一肢体或其他部位有多处骨折； ③伴有血管神经损伤； ④老年人骨折不宜长期卧床者； ⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； ⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。 （2）手术方法： ①切开复位+钢板螺钉/带锁髓内钉/弹性钉内固定； ②外固定架外固定。
第四节 胫腓骨骨折
一、解剖概要及并发症（极其重要） 胫骨中上段横切面是三棱形，而中下1/3交界处变成四方形，二者移行交界处是骨折的好发部位。 由于胫骨前内侧位于皮下，又有棱角，故极易形成开放性骨折。
解剖
骨折并发症（特别重要！）
胫骨
上1/3：腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行，此处血管固定
小腿下段严重缺血或坏死（胫后动脉损伤）
中1/3：小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室
骨筋膜室综合征——肌肉缺血坏死，后期成纤维化，严重影响下肢功能
下1/3：供应下1/3的血循环明显减少。同时无肌肉附着，由远端获得的血供很少
延迟愈合或不愈合
胫骨
胫骨上端与下端关节面相互平行
若对位对线不良——创伤性关节炎
腓骨
腓骨颈有腓总神经经过
腓骨颈有移位的骨折 ——腓总神经损伤
胫腓骨骨折部位
并发症
胫骨
上1/3
小腿下段严重缺血或坏死（胫后动脉）
中1/3
骨筋膜室综合征
下1/3
延迟愈合或不愈合
创伤性关节炎
腓骨
腓总神经损伤
二、治疗 1.无移位——小夹板或石膏固定。 2.有移位的横形或短斜形骨折 ——手法复位，小夹板或石膏固定。 3.不稳定的胫腓骨干双骨折——跟骨结节牵引。 （目的：克服短缩畸形），然后手法复位，小夹板固定。 4.切开复位内固定——指征： ①手法复位失败者； ②严重粉碎性骨折或双段骨折； ③污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。
第五节 胫骨平台骨折
属关节内骨折。 术后遵循早锻炼，晚负重的原则，防止后期遗留骨关节炎或关节不稳。
一、临床表现 主要表现——疼痛、膝关节肿胀和下肢不能负重。 膝关节主动、被动活动受限，胫骨近端和膝关节局部触痛。 ◆尽早发现腘动脉合并伤——极为重要。 ◆对于高能量所致的胫骨平台骨折，应预防或及时发现骨筋膜室综合征——仔细检查患肢有否出现静息痛、被动牵拉相关肌肉诱发剧痛、小腿骨筋膜室紧张及足部感觉减弱等体征。
二、治疗 目的——恢复关节面的平整、平台宽度、韧带的完整性及膝关节活动范围。 1.单纯劈裂骨折无明显移位——下肢石膏托固定4～6周。 2.不稳定骨折——切开复位内固定。 必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时应植骨填充。
随堂测试
答案
1～5
AEDAE
6～10
BCEEE
11～14
AEBC
1.股骨颈头下型骨折最易并发 A.缺血性骨坏死 B.创伤性骨化 C.创伤性关节炎 D.坐骨神经损伤 E.关节僵硬
『参考答案』A『答案解析』股骨颈头下型骨折最易并发缺血性骨坏死。
2.稳定型股骨颈骨折是 A.头下骨折 B.基底骨折 C.经颈骨折 D.内收骨折 E.外展骨折
『参考答案』E『答案解析』外展骨折属于稳定型骨折，内收型属于不稳定型骨折。
3.女性，65岁，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院，检查见左下肢缩短、外旋畸形。其最可能的诊断是 A.左髋关节前脱位 B.左髋关节后脱位 C.左髋关节中心脱位 D.左股骨颈骨折 E.左股骨干骨折
『参考答案』D『答案解析』股骨颈骨折表现为缩短、内收、外旋，髋关节后脱位表现为缩短、内收、内旋。
4.股骨头的主要血液供应来源是 A.旋股内侧动脉的分支 B.闭孔动脉 C.股骨干的滋养动脉升支 D.圆韧带内的小凹动脉 E.阴部内、外动脉
『参考答案』A『答案解析』股骨头的主要血液供应来源于旋股内侧动脉的分支。
5.胫骨中下1/3交界处易骨折，其主要原因是 A.胫骨形状有棱角 B.易受直接或间接暴力 C.位于皮下软组织少 D.负重量较大 E.骨的形态转变移行处
『参考答案』E『答案解析』胫骨易发生骨折的部位是中下1/3交界处，胫骨上2/3横切面呈三棱形。下1/3横切面呈四边形，两者交界处是骨折的好发部位。
6.男，40岁，胫骨中1/3骨折，最容易发生的并发症是 A.腘动静脉受压 B.骨筋膜室综合征 C.腓总神经损伤 D.膝关节僵硬 E.骨折延迟愈合
『参考答案』B『答案解析』胫骨中1/3骨折，最容易发生的并发症是骨筋膜室综合征。
7.男性，42岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜行骨折，其易发生 A.骨筋膜室综合征 B.脂肪栓塞 C.延迟愈合或不愈合 D.血管损伤 E.神经损伤
『参考答案』C『答案解析』右胫骨中下1/3交界处斜行骨折易合并延迟愈合或不愈合。
8.股骨颈骨折的体征不包括下列哪项 A.患髋轴向叩痛 B.患肢短缩 C.大转子突出 D.患肢常有外旋畸形 E.Bryant三角底边延长
『参考答案』E『答案解析』股骨颈骨折Bryant三角底边缩短。
9.关于股骨干骨折髓内针内固定的明确指征叙述不正确的是 A.非手术治疗失败 B.伴有多发性损伤 C.老年人不宜卧床过久者 D.粉碎性骨折 E.3岁以内儿童
『参考答案』E『答案解析』3岁以内儿童股骨干骨折无需手术治疗。
10.女，56岁，下楼梯时跌倒，左髋部剧烈疼痛，不能活动。经X线片检查见左股骨颈骨折，但断端相互嵌插，无明显移位，测Pauwels角＜30°，其最佳的治疗措施是 A.植骨或血管移植术 B.人工关节置换术 C.转子间截骨术 D.切开复位内固定 E.持续皮牵引6～8周
『参考答案』E，现有超越教材范围，但建议掌握。『答案解析』左股骨颈骨折，Pauwels角＜30°，无需手术治疗。
（11～12共用题干） 一臀位娩出婴儿，生后发现左大腿肿胀、缩短畸形，并有异常活动。 11.为确定诊断首选的检查是 A.X线片 B.出凝血时间 C.血常规 D.CT E.MRI
『参考答案』A
12.如经检查诊断为左股骨干骨折，其首选的治疗方法应该是 A.切开复位内固定手术 B.蛙位石膏外固定 C.垂直悬吊牵引 D.手法复位，小夹板外固定 E.将伤肢用绷带固定于胸腹部
『参考答案』E，超出指南范围。『答案解析』考虑为骨折，首选X线检查。婴儿易活动不能悬吊牵引，可以将伤肢用绷带固定于胸腹部。
（13～14共用题干） 老年男性，不慎摔倒，右髋部先着地，伤后感到髋部疼痛，不能行走，检查发现右下肢外旋，肢体短缩。 13.最可能的诊断是 A.股骨干骨折 B.股骨转子间骨折 C.股骨颈骨折 D.髋关节脱位 E.髋臼骨折
『参考答案』B『答案解析』股骨颈或转子间骨折，都出现肢体外旋、短缩，有时股骨颈骨折后能够行走。
14.目前治疗常选 A.卧床休息，等待自然愈合 B.皮牵引治疗 C.手术治疗 D.骨牵引治疗 E.以上都不是
『参考答案』C『答案解析』股骨转子间骨折治疗最常选择手术治疗。
第六节 踝部骨折
（一）解剖概要 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。 胫骨远端内侧突出部分——内踝； 腓骨远端突出部分——外踝； 后缘呈唇状突起为——后踝。 由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。
1.踝关节在跖屈位容易发生损伤的解剖因素： 距骨体前方较宽，后方略窄—— 踝关节背屈时——距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定； 跖屈时——距骨体与踝穴的间隙增大，活动度增大，使踝关节相对不稳定。
2.踝关节易发生退变性关节炎的主要原因： 与踝穴共同构成关节的距骨滑车，其关节面约有2/3与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节之一。 在负重中期，关节面承受的压力约为体重的2倍；后期达5倍。
（二）临床表现和诊断 踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍。 检查：骨折处压痛。 踝关节正、侧位X线摄片——确诊。
（三）治疗 原则：恢复踝关节的结构及稳定性。 手法复位外固定； 失败后——切开复位内固定。
踝部骨折类型
治疗
1.无移位，和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折
在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6～8周。固定期间可进行邻近关节功能锻炼
踝部骨折类型
治疗
2.有移位的内踝或外踝单纯骨折
切开复位，松质骨螺钉内固定（手法复位难以成功）
3.下胫腓联合分离
首先复位、固定骨折，才能使下胫腓联合复位。在固定骨折、进行韧带修复的同时，用螺钉固定或高强度线进行下胫腓联合的仿生固定，石膏固定4～6周。螺钉应于术后10～12周下地部分负重前取出
第七节 踝部扭伤
（一）解剖概要——3组韧带：
踝关节韧带
核心考点
其他细节
1.内侧副韧带（三角韧带）
踝关节最坚强的韧带
功能——防止踝关节外翻
2.外侧副韧带
踝部最薄弱的韧带
起自外踝，分三束
3.下胫腓韧带（胫腓横韧带）
作用——加深踝穴的前、后方，稳定踝关节。内侧副韧带损伤——踝关节侧方不稳定；外侧副韧带损伤——踝关节各方向不稳定
（二）临床表现与诊断 踝部扭伤后出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，活动踝关节疼痛加重。 查体：伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重——诊断：踝部韧带损伤。 加压下的极度内翻位行踝关节正位X线——可发现外侧关节间隙显著增宽； 侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧副韧带完全损伤。
（三）治疗 急性损伤——立即冷敷，以减少局部出血及肿胀程度。 48小时后——理疗，促进组织愈合。
不同程度踝关节损伤的处理
1.韧带部分损伤或松弛者
在踝关节背屈90°位，极度内翻位（内侧副韧带损伤时）或外翻位（外侧副韧带损伤时）石膏或宽胶布、绷带固定2～3周
不同程度踝关节损伤的处理
2.韧带完全断裂合并踝关节不稳定者，或有小的撕脱骨折片
石膏固定4～6周。若有骨折片进入关节——切开复位、固定骨折片或直接修复断裂的韧带。术后——石膏固定3～4周
不同程度踝关节损伤的处理
3.反复损伤韧带松弛、踝关节不稳定者
自体肌腱转移，或异体肌腱移植修复重建踝稳定性，以保护踝关节。后期由于慢性不稳定，可致踝关节脱位，关节软骨退变致骨关节炎。持续疼痛——关节内注射药物（如玻璃酸钠）、保守治疗无效——手术：关节融合术或关节置换术
随堂测试
答案
1－3
BCB
1.踝关节韧带中最薄弱的是 A.内侧副韧带 B.外侧副韧带 C.下胫腓韧带 D.交叉韧带 E.十字韧带
『参考答案』B『答案解析』内强外弱——窝里横。踝关节韧带中最薄弱的是外侧副韧带。
2.踝关节骨折易发生于 A.踝关节背伸位 B.踝关节内翻位 C.踝关节跖屈位 D.踝关节外翻位 E.膝关节外展位
『参考答案』C『答案解析』踝关节骨折易发生于踝关节跖屈位。
3.患者，男，28岁，足球运动员，比赛中损伤踝关节。X线示：内踝骨折，无明显移位。该患者首选的的治疗措施为 A.切开复位，松质骨螺钉内固定 B.在踝关节内翻位石膏固定6～8周 C.在踝关节外翻位石膏固定6～8周 D.胫腓联合的仿生固定，石膏固定4～6周 E.手法复位，穿防旋鞋
『参考答案』B『答案解析』患者内踝骨折，无明显移位，最佳治疗是在踝关节内翻位石膏固定6～8周。
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