北京治疗白癜风最好的医院 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html足部的视诊范围很广，因为脚的症状可以投射出其他系统的问题，所以检查者要仔细地检查脚。在进行视诊时，检查者应要比较负重（闭链）和非承重（开链）姿势，在开链运动中，认为距骨是固定的；在闭合链运动中，距骨移动帮助脚和腿适应地形和施加在脚上的应力。脚负重姿势可以显示身体对结构异常进行补偿（图1）。非负重姿势能显示出功能性以及无补偿的结构能力（图2）。视诊角度包括观察病人负重（站立）和不负重（坐位）姿势下前面观、侧面观和后面观。检查者应该注意到脚的骨骼和软组织轮廓是否正常，任何偏差都应记录。图1图2一、负重姿势下（站立）1、前面观检查者要注意是否有任何的不对称、排列不良或过度旋前或旋后现象。旋后（supination）：包括足跟内翻和外转、前足内收以及跗跖骨关节向内旋转以维持中跗关节接触地面与向外旋转、距下关节和中跗关节跖屈，使内侧纵足弓会明显增加（图3A）。此外，距骨外转的同时，小腿相对于足部来说是向外旋转的（图4）.而足部的旋后会造成胫骨的近端往后移动，这在走路的推进时是必需的，因为这样可以使脚较为稳固，而且比在旋前时较省力。图3图4旋前（pronation）：包括足跟外翻与内旋、前足外展与跗跖关节向外旋转以及中跗关节向内旋转，还有距骨的内侧造成小腿相对于脚的向内旋转以及距下关机和中跗关节背屈（图5），进而造成足部内侧纵足弓降低（图3B）。脚的旋前造成近端胫骨往前移动。脚在旋前姿势下比在旋后姿势下，距下关节有较大的活动，不过需要角度肌肉收缩做功来维持站立的稳定性，在旋前姿势下，脚的活动度比较大。图5当下肢承重时，若足部和踝关节是正常的，则所有的跖骨都会承受体重，且所有的跖骨头都在同一横切面上。前足和后足应该要互相平行且和地面平行。中跗关节处于最大的旋前，距下关节则位于正中位置，距下关节和踝关节要与地面平行；最后，跟骨和小腿的下三分之一两者的后侧中央线应该要互相平行且都要垂直地面。如果检查者发现患者在站立时有任何不对称的情形，检查者应该将距骨放在正中位置，看看不对称是否会消失。如果不对称情形只在站立时出现，则是所谓的功能性不对称；如果在脚处于正中位置时，不对称情形仍然存在，那就是解剖性或结构性的不对称，可能是由于结构上的畸形所导致。小腿--脚跟和前足--脚跟的排列也应该要检查一下，尤其是有不对称情形。2、后面观后面看时，检查者要比较两旁小腿后侧肌肉的体积是否不同，若有不同可能是由周围神经受伤、神经根损伤或是因为受伤后没有使用而造成一旁肌肉萎缩。两旁的阿基里斯腱也要加以比较（图6），如果有一旁的肌腱曲线有明显向外弯的话（图7），那可能是内侧纵足弓塌陷，造成扁平足的状况（Helbing氏现象）。图6图73、侧面观从侧面看时，检查者主要是观察纵足弓（图8），看内侧纵足弓是否较外侧纵足弓高（此为正常情形）。足弓的差异通常可由足印看出（图9）。图8图9足弓（图10）是由三个机制来加以维持：（1）跗骨和跖骨之间的借由骨头形状互相卡住；（2）脚底韧带变紧；（3）脚的内部和外部肌肉和肌腱的协助以支撑足弓。图10内侧纵足弓是由跟骨粗隆、距骨、舟状骨、三块楔状骨以及第一、二、三跖骨所构成（图11和图12）。这个足弓是由胫前肌、胫后肌、屈趾长肌、屈拇长肌、外展拇肌、屈趾短肌、足底筋膜及跖侧跟舟韧带所维持。足底腱膜在步态的站立期与推进期扮演了很重要的角色，因为它可以帮助分散阿基里斯腱的力量到前足至跖骨头与趾骨。图11图12外侧纵足弓是由跟骨、骰骨以及第四、五跖骨所形成（图13）。此足弓较内侧纵足弓更加稳定且较不能调整。此足弓是由腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌、外展小趾肌、屈趾短肌、足底筋膜、跖长韧带、跖短韧带所维持。图13横弓是由胫前肌、胫后肌、腓骨长肌以及足底筋膜所维持（图14）。此足弓是由舟状骨、楔状骨、骰骨以及跖骨所组成。这个足弓有时候被分成三个部分：跗骨、后跖骨、前跖骨。前跖骨足弓若丧失作用，会导致跖骨头底下有茧形成（尤其是第二和第三跖骨头线下）。患者在正常站姿时，跖趾关节会略微伸直，这是因为内侧纵足弓往脚趾的方向弯曲的缘故。图14二、非负重姿势下（坐位）当患者仰卧、没有承受体重时，检查者应该要看看脚掌有无任何不正常现象，如茧、足底疣、疤痕、凹陷或是在足底的褥疮以及在脚背有无明显的肿胀。除此之外，由前面观察患者足部的样子，如图15所示，检查者可以观察患者有无塌陷的跖骨弓。正常情况下，在没有承受体重时，可以看见此足弓。如果跖骨弓掉下来，茧常会出现在跖骨头处。跖骨弓也可能过高或过低，原因包括马蹄形前足、空凹足、类风湿关节炎、阿基里斯腱过短或是槌状趾。若是一边的脚踝比另一边有不正常的变宽（Keen氏现象），则可能是由于水肿、韧带联合构造不完整或脚踝骨折。图15
参考书籍：
骨科物理检查评估（第6版）
作者介绍
张娟，女，硕士研究生
v现医院物理治疗师
v主要研究方向：腰痛、运动损伤和骨科术后康复
v主要从事临床物理治疗，尤其是运动损伤康复和骨科术后康复。
v曾参加Mckenzie、Mulligan、Maitland、意大利筋膜手法技术、神经松动和运动控制等培训班。
v通过《物理治疗师网络课程》考试。
v参编《老年人常见骨科疾病运动康复指南》和《老年人常见慢性病运动康复指导》。
v获得国家专利3项
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