腓骨入路
腓骨的入路采用了经典的可伸展曝露，可以接触到腓骨的所有部分。其用途包括：1.胫骨截骨术中腓骨部分切除或作为胫骨骨不连治疗的一部分2.腓骨切除术用于所有四个隔室的减压3.肿瘤切除术4.骨髓炎切除术5.腓骨骨折切开复位内固定术6.骨移植物皮质软骨支撑移植物的移除。带血管蒂的腓骨移植物被切除。虽然骨可以完全暴露，但任何一个手术通常只需要入路的一部分。病人的位置
将病人侧卧在手术台上，患侧朝上。垫上另一条腿的骨性突起，以防止压疮的发展。抬高肢体3-5分钟，使其失血，然后使用止血带（见图11-34）。或者，如果此入路与胫骨手术入路结合使用，则将患者仰卧放置在手术台上。一个沙袋放在受影响的臀部下面会使腿部内部旋转。将检查床从手术侧倾斜将进一步增加内部旋转，并允许腿部侧面充分暴露。随后，如果移除沙袋并将桌子调平，腿将自然地从外部旋转，从而进入胫骨。标志和切口标志腓骨头在股骨外侧髁下约2至3厘米处可轻易触及。腓总神经在腓骨颈周围缠绕时，可以在手指下方滚动。腓骨的下四分之一是皮下的。切口
在腓骨后方做一个线性切口，从外踝后面开始，一直延伸到腓骨头的水平。继续向上和向后切开，在腓骨头部上方与股二头肌肌腱成一条直线。小心腓总神经，它在腓骨颈部皮下延伸，如果皮肤切口太粗，它会被切断。切口的长度取决于所需的曝光量（图11-42）。间隔平面
神经内平面位于腓浅神经供应的腓肌和胫神经供应的屈肌之间（见图11-36）。浅表外科解剖
为了暴露腓骨头和颈部，首先切开与切口一致的深筋膜，注意不要切断腓总神经。找到股二头肌肌腱的后边缘，当它扫过膝盖，然后插入腓骨头部。识别并分离腓总神经在二头肌肌腱后面的路线；当腓总神经绕腓颈旋转时追踪它（图11-43）。切断覆盖神经的腓骨长肌纤维，用一条波纹状橡胶引流管轻轻地将神经向前拉到腓骨头上方，从颈部背部的凹槽中调动神经。识别并保存神经的所有分支（图11-44）。在腓肌和比目鱼肌之间形成一个平面；腓总神经向前收缩，沿着这个劈开平面的直线纵向切开腓骨骨膜。继续切开至骨头（图11-45）。深部外科解剖
通过解剖把腓骨上的肌肉剥离。所有起源于腓骨的肌肉都有纤维，纤维向远端延伸到脚和脚踝。因此，要想把它们剥干净，你必须把它们从远端抬高到近端。或者大部分肌肉可以从骨膜剥离。直接附着在骨骼上的肌肉很难剥离，通常必须切断（图11-46和横截面）。另一个附着在腓骨上的结构，骨间膜，有斜向上的纤维。为了完成解剖，从近端到远端剥离骨间膜骨膜下（图11-47和横截面图）。神经
腓总神经在腓骨颈部缠绕时很脆弱。保留神经的关键是在其位于股二头肌后缘的近端进行识别。然后可以通过腓骨肌群安全地追踪到。如果可能，避免收缩神经。腓浅神经背皮支在腓骨远中三分之一交界处易受损伤，若受损，则足背麻木。图11-42在腓骨后方做一个长的直线切口。图11-43A：在切口近端沿肱二头肌后缘显露腓总神经。B：继续暴露腓总神经远端，因为它绕腓骨颈部腓骨长肌实质。血管
腓动脉终末支靠近外踝深部。为了避免损伤他们，你必须保持骨膜下剥离。小隐静脉可能受损，必要时可结扎。如何扩大入路局部措施所述暴露允许暴露整个骨骼。可扩展措施
远端伸展。将皮肤切口弯曲到跗骨外侧，向远端延伸。为了进入跗窦和距骨、距骨锁骨和跟骰关节，反射下趾短伸肌。这种伸展通常用于腿部和足部的侧位手术（见第12章足后肢的侧向入路）。图11-44腓神经前伸，切断腓肌与比目鱼肌之间的筋膜。图11-45沿着腓骨外侧缘，在腓骨和比目鱼肌之间形成肌间平面。从腓骨后部向近端方向剥离屈肌。图11-46从腓骨后部剥离拇长屈肌和比目鱼肌，从腓骨前表面向远侧至近端方向剥离腓骨肌。从腓骨后部剥离屈肌（横切面）。靠近骨骼避免神经血管结构。图11-47向前收缩腓骨肌。从腓骨前缘沿近端至远端剥离骨间膜。从腓骨前表面剥离肌肉，从腓骨附着处沿近端到远端（横截面）剥离骨间膜。概述
胫骨和腓骨是非常不同的骨头。胫骨有一个大的皮下表面，可以沿着它的整个长度接近骨骼；腓骨几乎完全被包围在肌肉中。只有在腓骨近端和骨的下三分之一处，腓骨才形成皮下表面，止于外踝。由于这个原因，大部分腓骨的手术几乎总是涉及到从骨头上大量剥离肌肉。此外，胫骨除了其营养动脉外，没有主要的神经血管结构直接在其上运行；腓骨与腓总神经及其分支有着密切的联系。腿部的深筋膜是一个坚硬的，纤维状的，不易弯曲的结构，包围着小腿的肌肉。在骨骼变为皮下的地方，筋膜通常附着在骨骼的边缘。两个肌间隔，一个前，一个后，从环绕筋膜的深表面进入腓骨，并包围腓骨或腿部外侧室。小腿有四个独立的肌室（图11-48）。前（伸肌）室
前室包括足部和脚踝的伸肌。内侧界为胫骨外侧（伸肌）面，外侧界为腓骨伸肌面和前肌间隔。前室由小腿深筋膜包围，所有肌肉均由腓深神经供应。隔室动脉是胫前动脉（图11-49）。图11-48腿部的纤维室。外侧（腓骨）室
腓骨室由前面的前肌间隔、后面的后肌间隔和内侧的腓骨为界。它包含了脚底外翻的腓骨肌。腓浅神经供应室中所有的肌肉。它没有动脉在里面流动，它的肌肉从腓动脉的几个分支获得供应（图11-50）。浅表后（屈肌）室
屈肌浅层包括三块肌肉：腓肠肌、比目鱼肌和足底肌。肌间室由后肌间隔与外侧（腓骨室）分开。它与深后屈肌室被筋膜层隔开。屈肌后深筋膜室
深后屈肌室包括三块肌肉：胫骨后肌、拇长屈肌和趾长屈肌。它还包括胫神经和胫后动脉。它通过后肌间隔膜与浅屈肌室分离，并通过骨间膜与前屈肌室分离。小腿骨筋膜室综合征的手术入路
急性骨筋膜室综合征的病理生理学和诊断的细节超出了本书的范围，但作者认为诊断仍然主要是临床上的，在没有强有力的证据表明不涉及骨筋膜室的情况下，对所有四个腔室进行常规减压是目前治疗的金标准。描述了两种方法，允许对所有四个隔室进行充分减压。图11-49为了减压前外侧室，在小腿前外侧做一个纵向切口。A：从胫骨结节水平开始，将切口延伸至脚踝上方6cm处。B：在皮肤切口线上切开覆盖在前部和外侧室的筋膜。C：横切面显示筋膜室。切开筋膜覆盖前，侧，浅屈肌室是容易的。深屈肌筋膜室减压可能涉及提升肌间隔膜的比目鱼肌，并在直视下分割隔膜，注意避免后神经血管束。图11-50为了减压浅表和深屈肌室，在小腿后内侧做一个纵向切口。从胫骨结节水平开始，向远端延伸切口，在脚踝上方6厘米处结束。右侧横切面显示筋膜室。切开筋膜覆盖前，侧，浅屈肌室是容易的。深屈肌筋膜室减压可能涉及提升肌间隔膜的比目鱼肌，并在直视下分割隔膜，注意避免后神经血管束。病人的位置
将病人仰卧放在手术台上。显然禁止使用止血带（见图11-28）。标志和切口
触诊胫骨近端前方胫骨结节，踝关节水平处外踝和内踝。前外侧切口
在小腿前外侧做一个纵向切口（见图11-49A）。从胫骨结节水平开始，将切口延伸至脚踝上方6cm处。后内侧切口
在小腿后内侧做一个纵向切口（见图11-50）。从胫骨结节水平开始，将切口向远端延伸至脚踝上方6cm处。浅表外科解剖
为了使前、外侧筋膜室减压，在皮肤切口的直线上切开覆盖在前、外侧室上的筋膜（图11-49B）。需要两个单独的切口。确保筋膜切口延伸至皮肤切口的全长。为了减压浅屈肌和深屈肌，切开深筋膜与皮肤切口成一直线，露出比目鱼肌。为了减压深屈肌室，将比目鱼肌提离肌间隔膜，并在直视下分开隔膜，注意避免位于其下方的后神经血管束（图11-50）。图11-48所示为腿部横切面，显示筋膜室。如果覆盖深屈肌室的筋膜不小心分开，后神经血管束是危险的。然而，这种方法的主要危险是减压不足。腔室综合征不是微创手术的适应症。微创胫骨内钉入路用于插入髓内钉，用于治疗以下情况：1.新鲜胫骨干骨折2.病理性胫骨干骨折3.胫骨干骨折延迟愈合不愈合胫骨髓内钉在设计上没有股髓内钉的广泛变异性。所有的胫骨钉在其上端都是成角度的，以允许通过前面的路径插入，并且所有的胫骨钉在前后平面上都是直的。病人的位置
两个位置可用于胫骨钉的插入。把病人放在牵引台上，可以更好地控制骨折，更容易远端锁定。自由腿的位置允许更大的膝盖弯曲，这使得钉子插入更容易。牵引台
这是最常用的姿势。将病人仰卧放在手术台上。臀部弯曲60度。在大腿远端后侧放置一个支架。注意不要将支架放在会对腘静脉产生压力的腘窝内（图11-51；见图10-59）。将膝盖弯曲至至度，并通过将患者的脚绑在牵引靴的鞋底或使用插入骨钙质的斯坦曼针施加牵引力。传统的牵引靴延伸到脚跟以上5到8厘米。防护罩将防止远端锁定螺栓的插入，因为所需的皮肤切口将被防护罩覆盖，因此不应使用。一些作者认为，如果要进行胫骨干扩孔手术，使用止血带是禁忌的，他们认为缺乏对流性血液流动会使骨骼更容易受到热损伤。任何止血带的作用都很可能是非常轻微的，防止热坏死的关键在于明智地使用锋利的扩孔器。请注意，减少新鲜胫骨干骨折需要最小的牵引力。将对侧腿放在支架上，臀部弯曲外展，膝盖弯曲（见图11-51）。确保在准备和覆盖前，使用C形臂可获得入口点、骨折部位、远端和近端锁定区域的高质量射线照片。图11-51牵引台位置。臀部弯曲60度。将膝盖弯曲至度，并将脚绑在牵引靴的鞋底，施加牵引力。将另一条腿放在支架上，臀部弯曲，外展，膝盖弯曲。自由腿姿势
将病人仰卧放在手术台上。移开桌子的末端，让受伤的膝盖弯曲到桌子的末端。将对侧腿放在支架上，臀部弯曲外展，膝盖弯曲。不要使用止血带（图11-52）。标志和切口标志在膝盖前部触碰髌骨。髌骨的阻力是从髌骨下方伸向髌骨。切口
从髌骨下缘开始，在胫骨前部做一个5厘米的切口，向下延伸到胫骨结节的正上方（图11-53）。这个切口应该覆盖在髌腱的内侧边缘。间隔平面
这种方法中不涉及内部平面。浅表外科解剖
在皮肤切口的直线上切开髌腱内侧的皮下脂肪和纤维组织。许多小动脉血管通常会遇到，需要凝结。确定髌腱的内侧边界，并沿边缘纵向切开筋膜（图11-54）。图11-52自由腿姿势。将病人仰卧放在手术台上。移开桌子的末端。让受伤的膝盖弯曲到桌子的末端。将对侧腿放在支架上，臀部弯曲外展，膝盖弯曲。深部外科解剖
将髌腱侧向收缩并活动，露出肌腱与胫骨前部之间的一个小囊，即髌下深囊（图11-55）。通过在受伤胫骨的前后位片上覆盖一个钉子模板，可以计算出钉进入胫骨干髓管的精确位置。在前平面，入路点位于胫骨髓管的轴线上。在矢状面，钉子的切入点位于胫骨的最近端，在骨的前部和上部交界处。注意，这个入口点，虽然在胫骨的上侧面，是滑膜外的（图11-56）。进钉点必须在手术室前、后、侧平面进行放射检查。图11-53在髌腱内侧缘做一个5厘米长的切口。图11-54加深皮肤切口，露出髌腱内侧边缘。图11-55切开髌腱内侧缘的筋膜，并将肌腱侧向回缩。神经和血管
隐神经髌下支在这种入路中经常受到损伤。这是不可能保留所有的神经分支，并且应该警告病人，在这种手术方法之后可能会有一个麻木的区域（见图10-35）。如果使用牵引台，大腿垫放在腘窝内，会导致腘静脉受压。这会增加深静脉血栓形成的风险。韧带和半月板
如果入口点太后，可能会损伤前交叉韧带胫骨止点和内侧半月板前角（图11-57）。畸形
如果入口点太内侧，近端骨折的骨折部位会产生外翻畸形。如果入口点太远，在近端骨折的骨折部位会产生内翻畸形。图11-56胫骨上表面视图，显示钉子的入口点。插入点为滑膜外，位于前交叉韧带胫骨止点前方，内侧半月板前角外侧。图11-57正确和不正确的插入点。注意，如果入口点太后，则胫骨前交叉韧带的插入会受损。如果切入点太靠前，会导致胫骨前皮质在钉入时破裂。骨头
如果入口点在胫骨前表面太低，则在插入钉子时，胫骨前皮质可能会裂开（见图11-57）。如果由于髌骨前部的指甲压力，膝盖弯曲度不超过90度，则钉子插入非常困难。这种压力可能足以造成髌股关节的压迫性病变，甚至是短暂的髌骨半脱位，造成髌骨关节软骨的损伤。出于这个原因，许多外科医生更喜欢自由的腿部姿势，这种姿势比使用牵引台容易获得的弯曲度更大。如何扩大入路
这种方法可以很好地显示指甲的入口点，但没有其他用途。它不能有效地放大。参考：1.MüLLERME,ALLG?WERM,WILLENEGGERH:ManualofInternalFixation.NewYork,NY:Springer-Verlag;.2.PHEMISTERDB:Treatmentofununitedfracturesbyonlaybonegraftswithoutscrewortiefixationandwithoutbreakingdownofthefibrousunion.JBoneJointSurg.;29:–.3.HARMONPH:Asimplifiedsurgicalapproachtotheposteriortibiaforbonegraftingandfibulartransference.JBoneJointSurg.;27:–.4.JONESKG,BARNETTHC:Cancellous-bonegraftingfornonunionofthetibiathroughtheposterolateralapproach.JBoneJointSurgAm.;37:–.5.HENRYAK:ExtensileExposure.2nded.London,ChurchillLivingstone;.6.COVENTRYMB:Osteotomyaboutthekneefordegenerativeandrheumatoidarthritis:indications,operativetechniqueandresults.JBoneJointSurgAm.;55:.7.BROWNPN,URBANJG:Earlyweightbearingtreatmentofopenfracturesofthetibia.JBoneJointSurgAm.;51:59–75.8.SORENSONKH:Treatmentofdelayedunionandnonunionofthetibiabyfibularresection.ActaOrthopScand.;40:92–.9.LEACHRE,HAMMONDG,STRIKERWS:Anteriortibial