这两天在上海参加中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议。说实在的，人太多了，内容太多了，有时候很纠结，听点什么呢？当选择困难的时候，二者都抛了，什么都不听，跟小盆友们聚聚会，聊聊天，合个影其实也挺好的！不过，像专家面对面，神经病理、神经影像这些专场还是很不错的！毕竟，作为一个大夫，还是要首先学会看病，为老百姓的健康服务才是根本。本周浅谈一下如何看神经科的病。
门诊一患者，男性，36岁，因“右侧足背屈无力1个月”来诊，自诉最近1个月来右足尖上抬费力，不能跑步，发病无明显诱因。
既往无高血压，无糖尿病史，否认外伤史；
查体：BP/70mmHg，神清，语利，颅神经未见异常，双上肢肌力、肌张力及腱反射均正常，双下肢肌张力正常，未见明显肌肉萎缩及肉跳，右侧髂腰肌及股四头肌肌力正常，右侧胫前肌肌力4级，右足内翻及外翻肌力可，余肢体肌力正常，四肢腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性，双侧肢体深浅感觉对称。直腿抬高试验及“4”字试验正常。
病史很简单，患者以轻度足下垂来诊，特意挂个特需号求病因求治疗，怎么办呢？
所谓足下垂，是指足背屈无力，常伴足趾伸展无力以及足外翻。神经科的病，要先定位后定性，定位准确，才能进行正确的检查，特别是门诊患者，一定要针对性强，切忌走极端因担心漏掉病而进行大撒网式的检查。
一侧足下垂，最常见的原因是L5神经根病和腓神经麻痹，但神经系统其它病变（例如坐骨神经、腰骶神经丛、前角细胞、脊髓、脑干、大脑）、肌肉病变（远端肌病），以及骨关节屈曲畸形等，均可引起足下垂的发生。
患者经查体无肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性等上运动神经元受累的体征，因此可排除脑及脊髓等中枢病变可能，这样便可免于进行脑、脊髓磁共振等检查。患者右侧下肢无根性疼痛表现，查体无感觉异常，无肌肉萎缩，因此也无神经根、丛病可能，脊髓前角病变也基本排除；至于肌萎缩侧索硬化、遗传性压力易感性神经病、血管炎等等，都没有证据。患者临床表现为单纯右侧足下垂，最大可能是周围神经病变，特别是腓神经单神经病，要明确这一点，最有价值的检查就是肌电图了，肌电图是神经系统体格检查的延伸，有助于确定下运动神经元系统的病变水平、分布以及严重程度。
肌电图检查结果如下：
肌电图不仅明确右侧腓总神经受损，而且也提示由于腓骨小头处卡压造成腓总神经受损。至于卡压，一般来说病因多为长时间翘二郎腿或下蹲位，腓骨小头处石膏/绷带制动或肿块压迫等。患者否认外伤，但经反复询问，依稀记得一个月前跟同事聊天有翘二郎腿的动作，这动作，很潇洒，又显“优雅”嘛！
不过，除了周围神经病变可造成足下垂，脑脊髓上运动神经元的病变，也同样可导致足下垂（虽然罕见），如矢状窦旁肿瘤，卒中，脊髓损伤，以及炎性疾病如多发性硬化等，因此，当临床表现为上运动单位症状、体征，而肌电图正常时，需考虑中枢病变（见下表）。插图是一粒矢状窦旁脑膜瘤造成的足下垂的病例。
从支配足的运动皮层到皮质脊髓束，从脊髓前角运动神经细胞到周围神经和肌肉效应器的病变理论上均可引起足下垂，但以腓总神经单神经病变为多见。腓总神经源自坐骨神经的分支，而坐骨神经又来自腰骶神经根，掌握这些神经的解剖对周围神经病的诊断何其重要，下面复习一下。
坐骨神经来自腰4~腰5神经和骶1~骶3神经根，是所有神经中最粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌，上下孖肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌，坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。
腓总神经于蝈窝沿股二头肌内缘斜行外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、深神经。前者于腓骨长、短肌间下行，小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。后者于趾长伸肌和胫前肌间，贴骨间膜下降，与胫前动、静脉伴行，于拇、趾长伸肌之间之足背，支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。腓总神经易在蝈部及腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形，以及伸拇、伸趾功能丧失，和小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。
足下垂的诊断，看似简单，其实也挺难的！
后记：本次神经科年会，最大的收获是得知广大群友对《老王看病》
