译 者：谭权昌中国人民解医院
背景
慢性骨髓炎或感染性骨不连临床棘手难题。目前临床常规处理方式为取出内固定，局部彻底清创。但随之而来的问题是局部骨质与软组织缺损、细菌定植、软组织纤维化，因此尽管骨组织具备再生能力，但要实现良好骨质愈合仍然较为困难。小于6cm骨质缺损的传统应对策略为局部松质骨植骨，但对于大段骨缺损，自体骨移植难以应对。此外，治疗大段缺损的Masquelet技术、带蒂游离腓骨瓣移植等技术要求相对较高。无血管游离腓骨瓣移植是一项成熟的骨移植技术，手术技术要求相对简单、手术时间缩短，但因为无血管支配，故也可能在长期的移植后骨瓣血管化不良，导致骨不连、骨移植失败及内固定失败。能否使用自体无血管游离腓骨瓣移植治疗慢性骨髓炎或感染性骨不连所导致的大段骨缺损？本研究中，台湾医生Yih-WenTarng等改良了无血管游离腓骨瓣移植技术治疗＜6cm的慢性骨髓炎或感染性骨不连，相关研究结果年11月15日发表在Injury杂志上。
方法
回顾性分析自年1月至年12月在该院治疗的27例感染性或骨髓炎所致的骨缺损＜6cm的患者纳入研究。但排除因反复感染或多次清创所致局部严重疤痕形成不适合自体无血管腓骨移植的患者。
手术方法
所有患者按两期方案实施手术。一期实施彻底清创，清除感染与不健康的骨组织，外固定架固定，同时根据术中标本培养结果全身使用抗生素4-6周，当ESR与CRP恢复正常后改口服抗生素。当患者伤口愈合稳妥后可出院，1-2个月后复查ESR与CRP均正常，且骨扫描提示无骨髓炎征象，可实施二期手术。
二期手术时需要注意软组织的处理，以便无血管游离腓骨瓣能被健康软组织所覆盖。第一，需要去除所有瘢痕组织；第二，去除硬化/坏死骨组织并保证髓腔开放以便移植的腓骨瓣插入；第三，如果存在伤口裂开或只能使用皮肤覆盖软组织的情况，则需要从小腿后方转移旋转肌瓣覆盖创面（图3）。
腓骨远端5cm以上（下联合韧带上），同时避免损伤腓骨近端腓总神经，游离同侧腓骨瓣。修整腓骨远近断端使其能够插入胫骨髓腔，修整长度约1-2cm，以能够使用至少1枚螺钉固定。三种不同腓骨移植方法如图1所示。
图1不同腓骨移植固定方法示意：（a）直接将腓骨瓣插入远近髓腔并使用螺钉固定胫骨与移植腓骨块，适用于髓腔宽大、骨皮质薄的骨质疏松骨；（b,c）部分骨质切除的双桶样腓骨瓣，插入髓腔后使用螺钉固定胫骨与移植腓骨块，适用于髓腔狭小、骨皮质厚髓腔；
如果患者存在肱骨骨不愈合，则从同侧胫骨近端、股骨远端或髂前上棘取松质骨在移植骨端压紧植骨，同侧肢体取骨以缓解疼痛。
术后治疗：在X线片上未显示明显骨痂形成时禁止负重。当出现骨痂时可部分负重，骨愈合后可完全负重。由于腓骨可提供较好的力学支撑，鼓励术后早期活动。
结果
27名（12男，15女）患者全部实施I期和II期手术，平均年龄42.3岁，平均明确感染至腓骨移植重建时间5.5个月。骨缺损长度2cm-6cm，平均4.4cm。12名患者为胫骨缺损（图2、图3）、12名患者为股骨缺损（图4）、3名患者为肱骨缺损（图5）。平均随访时间28.5个月（12-20个月）。
图2（a,b）21岁男性患者胫骨近端IIIb型开放性骨折合并深部感染；（c）多次清创后残留6cm骨质缺损与大面积软组织缺损。
4名患者因开放性IIIb或IIIc型骨折出现急性伤口感染，需要多次清创、肌瓣移植与植皮等手术干预（图2、图3），并辅助负压吸引治疗。上述患者在伤后8-12个月实施无血管游离腓骨瓣移植。9名患者因开放或闭合性骨折术医院转入。12名患者因反复伤口感染出现慢性骨髓炎、伤口裂开内固定外露、肢体短缩、畸形、局部骨质不佳而发生再骨折等。
图3游离腓骨瓣植入髓腔内缺损（a）并使用内侧腓肠肌瓣覆盖创面（b）；X线片所示为低切迹外固定架固定12-14个月直至完全骨愈合（c,d）。
腓骨移植术后缺损愈合率约为92.6%（25/27），2例未愈合患者均为胫骨骨髓炎持续大于1年，重建手术前创面局部严重瘢痕增生。1例经再次对侧无血管游离腓骨瓣移植术后、1例进行牵张成骨术，两者均在9月内实现缺损稳妥愈合。
图4X线片所示为14岁男性股骨干开放性骨折，多次清创与死骨切除术后残留大段股缺损，患肢短缩4cm（a）；使用游离腓骨瓣与骨痂碎片填充6cm骨缺损后（b，c）；术后1年X线片（d）。
25例成功治疗的患者中，8例为感染性骨不连合并肢体短缩（图4a）或成角畸形愈合（图6a,b）。肢体短缩的患者，去除感染局部死骨，一期与二期手术间期牵伸局部软组织（图6c），约1个月可牵伸至双下肢等长。成角畸形愈合患者，使用线缆技术纠正成角畸形，而后进行腓骨瓣移植（图7a,b）。
图岁男性股骨干IIIa型开放性股骨干骨折内固定术后深部感染，内固定取出并外固定架固定2月后（a）；游离腓骨瓣植入后提供有效力学支撑（b，c）。
鼓励患者术后早期主动活动，术后3个月当游离腓骨瓣两端连接部出现骨痂时可尝试部分负重。患者恢复至正常日常活动（如无行走辅助的完全负重）时间平均约为7.82个月（6-11个月）。恢复至既往工作的时间平均约为9.26个月（5-18个月）。
图岁男性右股骨骨折后感染性骨畸形愈合，合并内翻畸形及下肢短缩2.5cm（a,b）；原骨折断端截骨并使用Orthofix外固定架牵伸软组织（c）。
6例患者使用锁定钢板作为外固定架，目的是避免钢板直接与骨质接触而出现反复伤口感染或伤口裂开，因为内植物仅占据局部最小空间且能够防止锁定板与骨质直接固定后影响软组织覆盖腓骨瓣。3例患者旋转胫骨后方肌瓣覆盖创面（图3b），其中2例使用腓肠肌内侧头覆盖胫骨近端，2例使用比目鱼肌覆盖胫骨中1/3局部。
图7腓骨移植术后6周（a）与术后1年（b）正位片；重建术后膝关节主动活动功能恢复的外观照（c）。
总结
本研究证实，改良的无血管游离腓骨瓣移植治疗感染性骨不连或慢性骨髓炎所致骨缺损效果明确，移植腓骨瓣愈合率92.6%。首先，使用该手术方法需要明确的是软组织处理以保证无血管的腓骨瓣能够被血供良好的健康软组织覆盖，从而确保腓骨瓣能够再血管化并存活，因此缺损局部是否有良好的软组织条件是决定能够应用该技术的关键之一。第二，腓骨瓣的两端使用螺钉稳妥固定也是骨瓣与缺损断端能否愈合的另外一个关键因素，据作者观察，螺钉刚性固定后早期能够促进局部骨痂形成。第三，缺损断端死骨彻底切除，局部纤维化软组织瘢痕需要完全清理，是腓骨瓣与缺损断端骨质实现愈合的前提条件。
福利
